Szkoła Terapii Karmienia Od Pestki do Ogryzka® to owoc naszych kilkunastoletnich poszukiwań zawodowych, systematycznego zgłębiania i uzupełniania naszego warsztatu pracy w zakresie psychologii dziecka, logopedii, terapii Integracji Sensorycznej i wczesnej interwencji. Codzienne życie w gabinecie, trudności naszych pacjentów pokazywały niejednokrotnie, że musimy szukać dalej, szerzej i więcej. Każdy terapeuta wie, jak rzadko trafia się pacjent, który pasuje idealnie do książkowych opisów, a jak często zgłaszają się do nas ludzie z problemami nieujętymi w żadnych międzynarodowych statystykach.

Zainspirowałyśmy się szeroko pojętą tematyką karmienia i jedzenia, wieloaspektowymi uwarunkowaniami tego procesu, historią życia naszych pacjentów i tym, jak ta historia wyznacza kierunek ich dalszego rozwoju i wzrastania. Poczułyśmy ogromną potrzebę mówienia i pisania o holistycznym podejściu do dziecka, o tym, jak trudności w karmieniu wpływają na funkcjonowanie całej rodziny, na samopoczucie matek i ojców, na ich relacje. Uświadomiłyśmy sobie, jak ta subiektywnie pojęta i odczuwana porażka wpływa na jakość kompetencji rodzicielskich. Przez ostatnie lata tak wiele się zmieniło w naszym podejściu i w naszym warsztacie pracy. Z dumą patrzymy wstecz na drogę, jaką przeszłyśmy, i z nadzieją patrzymy na ścieżki, które są ciągle przed nami. Nasze podejście – i diagnostyczne, i terapeutyczne – ewoluowało, zmieniło się, ale zawsze było szyte na miarę i dostosowane do potrzeb i trudności małego człowieka.

Bardzo często pytacie nas, od czego zacząć… dlatego też niniejszym wstępem do naszego Zestawu kwestionariuszy (…) chciałybyśmy przybliżć Wam nasz wypracowany standard diagnostyczny jako pierwszy krok w kierunku terapii karmienia i jedzenia, mając nadzieję, że będzie dla Was inspiracją w codziennej pracy. Oczywiście ona nigdy nie jest taki sama, ale ten punkt wyjścia stanowi ramę i podstawę, która daje – również nam, terapeutom – poczucie bezpieczeństwa, że pacjent i jego rodzina będą dobrze w tym procesie zaopiekowani.

Długo dojrzewałyśmy do tego, czy w swojego warsztatu pracy nie rozszerzyć o taki drogowskaz – najpierw dla siebie, a potem – jeśli się sprawdzi – podzielić się nim z innymi terapeutami. Pewnie są i tacy, którzy twierdzą, że sztywne instrukcje bywają niebezpieczne, jeśli się ich trzymać kurczowo. My jednak wystąpimy w obronie schematu. Nauczyłyśmy się uważnie słuchać rodzin z trudnościami, jednocześnie mając pod ręką „procedurę”. Niech i ona będzie dla Was pomocna! Spójrzcie na to tak, że znajomość pewnego schematu nie przeszkadza słuchać nam naszych pacjentów, a czasami nawet je ułatwia. Dodatkowo dobrze skonstruowany schemat porządkuje wiedzę, którą już posiadacie. Dzięki temu bywa niezwykle użyteczny, jeśli terapeuta potrafi z niego skorzystać z pewną rezerwą. Patrzcie na nasz Zestaw jako na punkt wyjścia i pewnego rodzaju koło ratunkowe. Korzystajcie z niego w taki sposób, aby niósł pożytek dla danego pacjenta i jego rodziny, aby pomagał zrozumieć doświadczane trudności i wyzwania, a Wam ułatwiał zadania diagnostyczne.

Od czego zacząć proces diagnostyczny?

Po pierwsze musimy sobie uświadomić, że problematyka zaburzeń karmienia jest złożona i ma zróżnicowaną etiologię, w związku z czym pacjenci z zaburzeniami karmienia to bardzo niejednorodna grupa. Proces diagnostyczny zaczynamy od jak najgłębszego poznania historii dziecka, czyli od dobrze przeprowadzonego wywiadu klinicznego z rodzicami. Pamiętamy nie tak dawną dyskusję wśród psychologów należących do starszego pokolenia, że teraz wszyscy parają się byciem terapeutą, a nie ma komu zebrać porządnego wywiadu klinicznego ;-) Tego naprawdę można się pięknie nauczyć! Jest to jedna z najważniejszych technik w naszym warsztacie. Nie żałujcie na to czasu! Wywiad kliniczny przeprowadzamy zawsze bez obecności dziecka (chyba że konsultacja dotyczy noworodka – oczywiście dostosowujemy standard do danej sytuacji klinicznej). Zwykle prosimy rodziców o zarezerwowanie sobie dla nas około 60-90 minut. Zanim przejdziemy to ścisłych treści wywiadu klinicznego, prosimy rodziców o sformułowanie celu wizyty, określenie oczekiwań w stosunku do nas i naszych spotkań. Czasami prosimy także o próbę sprecyzowania, co według rodziców jest lub może być przyczyną kłopotów z karmieniem/ jedzeniem ich dziecka.

Analizujemy dotychczasową dokumentację medyczną i rozmawiamy o bieżących problemach medycznych – jeśli takowe istnieją (mamy tutaj na myśli np. ulewania, wymioty, wzdęcia, zaparcia, alergie pokarmowe, nawracające zapalenia płuc, aspiracje, stridor, chrapanie, owrzodzenia i afty, które mogą pojawiać się w jamie ustnej czy specyficzne awersje pokarmowe). Pytamy o leki aktualnie przyjmowane przez dziecko, ale i interakcje z opiekunem. Pytamy o tzw. dobre karmienia – czy zdarzają się takie w ciągu doby, czy problem dotyczyć może bardziej określonej pory w ciągu dnia czy nocy.

Pytamy o wszystkie możliwe czynniki, które mogłyby mieć wpływ (i mają) na obecną sytuację dziecka. Ważny jest dla nas okres prekoncepcyjny (to wszystko, co działo się przed poczęciem – czy był to proces naturalny czy np. hormonalnie wspomagany).Ważny jest dla nas okres płodowy i jego przebieg, od którego tak naprawdę wszystko się zaczyna... Już wtedy, na etapie ciąży, dziecko przygotowuje się do podjęcia funkcji karmienia w przyszłości, zatem interesują nas wszelkie czynniki, które w jakikolwiek sposób mogły ten proces zaburzyć. Pytamy o trudności ginekologiczne mamy (m.in. plamienia, krwawienia, nadciśnienie tętnicze, EPH-gestozę), infekcje, zwłaszcza te z gorączką, wszystkie zażywane leki, w tym leczenie hormonalne (dość częstym problemem współczesnych matek jest choroba Hashimoto) czy też leki podtrzymujące ciążę (progesteron). Pytamy o sposób zakończenia/ rozwiązania ciąży (poród naturalny czy cięcie cesarskie), jeśli cięcie cesarskie – z jakiego powodu było ono wykonane oraz czy przed wykonaniem cięcia cesarskiego występowały zwiastuny zbliżającego się porodu. Bardzo ważny jest dla nas – z punktu widzenia gotowości do podjęcia funkcji karmienia – czas zakończenia ciąży (noworodek urodzony o czasie, wcześniak, włączając w to również czynnik hipotrofii). Pytamy o wagę urodzeniową dziecka, o czas podwojenia masy urodzeniowej, o okres adaptacji noworodka do środowiska zewnętrznego, o przebieg żółtaczki fizjologicznej, o poziom bilirubiny w kolejnych dobach życia noworodka, pytamy o ewentualną hiperbilirubinemię i sposoby jej leczenia. Bardzo ważne jest dla nas pierwsze karmienie, wszelkie trudności z nim związane i sposoby radzenia sobie z nimi.

Pierwszy rok życia to okres w rozwoju dziecka, w którym zachodzą najbardziej intensywne jakościowe i ilościowe zmiany. Nie ma drugiego takiego okresu w życiu, w którym człowiek rozwijałby się tak szybko. Z tego zakresu staramy się wyciągnąć jak najwięcej wniosków i informacji – od kamieni milowych w rozwoju Mouthing po kamienie milowe w rozwoju psychoruchowym i sensorycznym, włączając w to wiek lub moment rozszerzania czy zmiany diety – i podejmujemy próbę wstecznej oceny gotowości dziecka do zmian na danym etapie. W tym aspekcie interesują nas wszelkie formy dotychczasowego wsparcia terapeutycznego, np. fizjoterapia, osteopatia, doradztwo laktacyjne, konsultacje neurologiczne czy inne. Istotne jest, jak długo dziecko było karmione piersią, jakie powody skłoniły mamę do zaprzestania karmienia piersią, jak długo trwał okres karmienia butelką – bez oceniania tej ani żadnej innej sytuacji karmieniowej czydecyzji rodzica. Ważną informacją jest także ilość karmień na dobę oraz to, czym dziecko jest pojone.

Istotnym aspektem jest również psychologiczne funkcjonowanie rodziny, wewnętrze relacje poszczególnych członków rodziny, np. depresja poporodowa mamy, wspierający lub niewspierający mąż czy dziecko urodzone z wadą genetyczną, o której rodzice nie mieli pojęcia w czasie ciąży, która okazała się szokiem, zaskoczeniem, traumą. Bardzo ważna jest dynamika danej rodziny, rytm i tryb jej życia. Istotnym czynnikiem są wszelkie zabiegi i operacje z okresu noworodkowo-niemowlęcego czy późniejszego okresu życia oraz wszelkie sposoby karmienia alternatywnego (także karmienie doustne), często związane z koniecznością zabiegów czy operacji.

W wywiadzie klinicznym wspomagamy się naszym autorskim Kwestionariuszem funkcji pokarmowych®. Wypełniają go rodzice przed pierwszym spotkaniem i wypełniony odsyłają do nas mailem. Analiza kwestionariusza pomaga nam również w ukierunkowaniu wywiadu klinicznego i w jak najgłębszym poznaniu historii życia pacjenta od urodzenia do momentu, gdy widzimy go pierwszy raz. Przy okazji chcemy wspomnieć, że ten kwestionariusz mocno ewoluował na przestrzeni lat naszej pracy. Nasza praktyka, pacjenci i ich historie są nieustanną inspiracją poszerzania kwestionariusza o nowe pozycje, pytania i uwagi.

Uzupełnieniem wywiadu i informacji z kwestionariusza funkcji pokarmowych jest materiał filmowy z sytuacji karmienia, ale i zabawy czy kąpieli dziecka, który rodzice dostarczają nam na pierwszym spotkaniu i który wspólnie analizujemy, jednocześnie formułując pierwsze wskazówki instruktażowe i terapeutyczne. Chcemy w ten sposób poznać m.in. sensoryczne, ruchowe i emocjonalne funkcjonowanie dziecka.

Obserwacja procesu karmienia na nagraniach filmowych daje nam wgląd w kilka aspektów szeroko rozumianego funkcjonowania rodziny.

Co bierzemy pod uwagę?

• Interakcję pomiędzy dzieckiem a osobą karmiącą – zachowania rodziców lub opiekunów, kontakt wzrokowy, komunikację, negatywne interakcje, nagradzanie czy straszenie dziecka, przekupstwo, dotyk, pochwałę czy dezaprobatę.
• Zachowanie i motywację dziecka – sposób jedzenia, sposób obróbki pokarmu, strategie radzenia sobie z daną konsystencją, zachowania i reakcje polegające na odwracaniu głowy, rzucaniu jedzeniem, rzucaniu akcesoriami do jedzenia, przetrzymywanie jedzenia w buzi czy wybieranie poszczególnych pokarmów, a odrzucanie innych, krztuszenie się, wymioty, ulewanie. Konsystencję z jaką radzi sobie dziecko – rodzaj pokarmu (płynny, stały).Umiejętności gryzienia, żucia i picia. Umiejętności praksji, czyli planowania motorycznego. Wielkość posiłku – ma duże znaczenie w obserwacji. Kompetencje ruchowe, ale i sensoryczne danego dziecka. Czynniki psychologiczne (motywacja rodzica, lęk dziecka, niewspółmierne reakcje emocjonalne itp.).Otoczenie, czyli środowisko, w którym dziecko spożywa posiłek samodzielnie lub karmione (karmienie piersią, karmienie butelką, stolik do karmienia, mata, konkretne miejsce w pomieszczeniu, obecność dystraktorów: telewizora, radia, tabletu, smartfona).

Gdy analizujemy problematykę trudności w karmieniu i jedzeniu, ważne są dla nas również poniższe aspekty:

• Jak dziecko manifestuje problem? Czy dziecko ma jakąkolwiek rozpoznaną chorobę podstawową lub wadę genetyczną?
• Czy problem naszego pacjenta wiąże się ze spadkiem masy ciała? Czy istnieją wyzwania w rozwoju, np. spectrum autyzmu?
• Jaka atmosfera panuje podczas karmienia? Jak długo trwa karmienie dziecka, jak długo trwa posiłek? Jak zachowują się rodzice? Czy są zestresowani, przeżywają traumę lub odczuwają lęki? Jak radzą sobie z własnymi trudnościami?
• Z jakich strategii terapeutycznych lub czysto interwencyjnych już korzystano?

Często prosimy rodziców o przygotowanie również zdjęcia fotelika lub krzesła, na którym dziecko siedzi w trakcie posiłku. Właściwa pozycja w trakcie przyjmowania pokarmu nie tylko pozwala na bardziej efektywne jedzenie, ale też pomaga w koncentracji czy uzyskaniu optymalnego poziomu pobudzenia. Dotyczy to również pozycjonowania dziecka przy karmieniu piersią lub butelką.

Niezwykle cennym ogniwem procesu diagnostycznego jest ocena reaktywności i przetwarzania sensorycznego, umiejętności autoregulacji, ale także jakość dystrybucji napięcia mięśniowego i zdolność planowania motorycznego. Wszystkie informacje na temat indywidualnych cech dziecka, jego mowy i komunikacji, rozwoju poznawczego i emocjonalnego stanowią uzupełnienie całości procesu.

Ważną częścią diagnostyki jest badanie logopedyczne dziecka – ocena aktywności odruchowej (tutaj kluczowy jest wiek dziecka). Istotna jest nie tylko ocena dziecka w funkcji, ale również ocena możliwości ruchowych i sprawność aparatu orofacjalnego (np. wędzidła jamy ustnej, sprawność warg, podniebienie) oraz ocena toru oddechowego. Jeśli mamy taką możliwość i starsze dziecko na to pozwala, oceniamy umiejętności gryzienia, żucia i połykania na pokarmach (oraz połykanie płynu), oceniamy również stopień dostosowania siły do zadania, co jest mocno związane z obszarem czuciowym. U małych dzieci obserwujemy ich zachowanie podczas karmienia piersią czy butelką, przyglądamy się pozycjonowaniu dziecka, jakie stosują rodzice czy jakie dziecko preferuje (dotyczy to też starszych dzieci, również w aspekcie korzystania z akcesoriów do karmienia).

Nawiązanie dobrego kontaktu z dzieckiem jest kluczowe dla procesu diagnostycznego. Jest to niezmiernie ważne, zważywszy na fakt, że dziecko (zwłaszcza starsze) może nas kojarzyć czy wiązać z rodzicami, którzy z jakiegoś powodu nie akceptują jego zachowania. Dodatkowo musimy brać pod uwagę, że zwłaszcza małe dzieci mają skłonność do niedojrzałego reagowania, gdy są zmęczone, chore, senne, pełne obaw w sytuacji dla nich obcej. Często więc pojedyncza godzinna obserwacja, zabawa i interakcja z dzieckiem nie wystarcza, by zbudować zaufanie. W trakcie spotkań inicjujemy zabawę tak, aby móc przyjrzeć się temu, jak dziecko – zwłaszcza kilkuletnie – postrzega jedzenie. Czy jest to postawa silnie awersyjna? Czy dziecko zna nazwy produktów spożywczych, potrafi je rozpoznać i nazwać? W takich zabawach niezwykle pomocne okazują się wszelkie gry planszowe, układanki, książki i karty związane tematycznie z jedzeniem.

Każde dziecko ma własną ścieżkę rozwoju – to jedna z najważniejszych prawd naszej wiedzy klinicznej.

Każde dziecko wykazuje indywidualne różnice we wzorcach zarówno ruchowych, jak i sensorycznych, językowych, komunikacyjnych, poznawczych, emocjonalnych czy interakcyjnych. Wszystkie niemowlęta i małe czy większe dzieci są uczestnikami relacji, więc tak też patrzymy na sytuację karmienia – jako na relację dziecka z opiekunem. W jej kontekście oceniamy stopień rozwoju mowy i komunikacji, zdolności poznawcze, stan emocjonalny dziecka, funkcjonowanie sensoryczne czy ewentualną labilność emocjonalną. Czasami już na pierwszym spotkaniu udaje się zaobserwować kontakt dziecka z jedzeniem, interakcję z konsystencją i reakcję na nią.

Przedmiotem obserwacji jest także sposób funkcjonowania rodziny: dynamika relacji rodzinnych, diada rodzic – dziecko, wzorce i style karmienia.

Wszystkie informacje, które udaje nam się zdobyć w kontekście trudności dziecka i jego funkcjonowania, musimy odnieść do normy, czyli do rozwojowo oczekiwanego wzorca, i na tej podstawie wyznaczyć obszary do pracy terapeutycznej „spoza normy”.

Presja czasu – nie dajmy się jej

Presja czasu ogranicza nas, klinicystów. Mamy wtedy pokusę skupiania uwagi na ograniczonej ilości zmiennych i powierzchownemu traktowaniu innych czynników, które mają wpływ na rozwój dziecka. Pełna diagnoza małego dziecka ma charakter ciągły, więc nie należy jej stawiać na podstawie jednorazowo uchwyconego obrazu klinicznego. Trzeba poświęcić czas i zebrać informacje z dłuższego okresu życia dziecka, patrzeć na wielorakie aspekty problemów czy trudności dziecka, zmienność adaptacji i rozwoju. Nie można przy tym zapominać, że jakość funkcjonowania dziecka przejawia się w różnych kontekstach społecznych i emocjonalnych.

Wynikiem diagnozy jest zestawienie wszystkich danych z wywiadu klinicznego i obserwacji dziecka, które pochodzą z różnych źródeł (materiał filmowy, kwestionariusze, dokumentacja medyczna).

Wynik diagnozy ma wyznaczać kierunek dalszych działań i interwencji terapeuty: terapii karmienia/jedzenia, uzupełnienia badań medycznych czy poszerzenia diagnostyki medycznej. Tylko całościowe spojrzenie na dziecko i jego rodzinę pozwala na obranie właściwej ścieżki terapeutycznej. Niekiedy nasza terapia może okazać się niewystarczająca. W takiej sytuacji sugerujemy, kto jeszcze powinien zobaczyć i zbadać dziecko czy kto powinien pracować z rodzicem. Nie mamy jednego wzorca postępowania, ponieważ przyczyn trudności z przyjmowaniem pokarmów u dzieci jest wiele, a serwowanie gotowych recept bez podejścia indywidualnego może tylko nasilić problem.

Oczywiście bywa i tak, że rodzic potrzebuje jedynie drobnego ukierunkowania i albo samodzielnie pracuje z dzieckiem w domu, albo pod naszym okiem zmienia pewne aspekty żywienia, co pozwala rozwiązać problem. Nasza praktyka pokazuje również, że czasami rodzic przychodzi wyłącznie po to, by utwierdzić się w przekonaniu, że postępuje dobrze.

Na potrzeby niniejszej publikacji nie sposób opisać wszystkich niuansów rozwoju dziecka. Inaczej spoglądamy na gotowość noworodka, inaczej na gotowość dziecka urodzonego przedwcześnie, jeszcze inaczej na gotowość i trudności starszego dziecka np. w fazie neofobicznej czy w rozwoju ARFID.

Całościowe podejście do dziecka i jego rodziny nie byłoby możliwe bez wsparcia specjalistów różnych dziedzin. Nie wolno nam przekraczać swoich kompetencji, nie podejmujemy więc działań, które leżą w gestii innych fachowców. Tylko współpraca z zespołem specjalistów pozwala szeroko i kompleksowo spojrzeć na problem. Nasze wieloletnie doświadczenie nie tylko wiele nas nauczyło, ale też zaowocowało tym, że mamy wokół siebie wspaniałych dietetyków, pedagogów, psychologów, fizjoterapeutów, lekarzy i innych osób, które są dla nas wsparciem i pomocą. Do szerokich konsultacji zachęcamy na naszych szkoleniach, gdzie wymiana kontaktów pozwala na budowanie cudownej i bardzo owocnej współpracy. Dzięki temu nie tylko pracuje się łatwiej i przyjemniej, ale też można szybciej udzielić pacjentom pomocy.